黨的十八大以來(lái)，我國(guó)把保障人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置，作出實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略的決策部署。保險(xiǎn)業(yè)該如何更好地融入健康中國(guó)戰(zhàn)略，亦是時(shí)代向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)拋出的新命題。十年來(lái)，中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司(以下簡(jiǎn)稱“中國(guó)人壽”)積極參與大病保險(xiǎn)承辦，通過(guò)引入智能審核系統(tǒng)、參與付費(fèi)方式改革等方式，顯著提高了醫(yī)?；鸬氖褂眯剩ㄟ^(guò)深入思考和不斷創(chuàng)新，助力國(guó)家構(gòu)建多層次的醫(yī)療保障體系。

參與承辦大病保險(xiǎn) 探索合作新模式

2012年，為解決城鄉(xiāng)居民因病致貧、因病返貧問(wèn)題，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度正式起航。十年間，大病保險(xiǎn)切實(shí)為提升國(guó)民醫(yī)療保障水平作出重大貢獻(xiàn)，大病保險(xiǎn)制度建立以來(lái)已覆蓋12.2億城鄉(xiāng)居民。

作為大病保險(xiǎn)的市場(chǎng)化承辦主體，十年來(lái)，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為提升大病保險(xiǎn)管理水平和服務(wù)質(zhì)量提供了有力支撐。作為最早參與大病保險(xiǎn)制度實(shí)施的商業(yè)保險(xiǎn)公司之一，截至2022年6月底，中國(guó)人壽在辦大病保險(xiǎn)項(xiàng)目超過(guò)200個(gè)，覆蓋近3.5億城鄉(xiāng)居民，累計(jì)賠付7900多萬(wàn)人次，賠付金額達(dá)1500多億元。

以參與承辦大病保險(xiǎn)為契機(jī)，中國(guó)人壽逐漸開(kāi)辟出一條具有特色的政保合作路徑。如在參與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)方面，近年來(lái)中國(guó)人壽通過(guò)構(gòu)建長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)支持體系，形成了四川成都、蘇州張家港等典型模式。截至2022年6月底，中國(guó)人壽累計(jì)在17個(gè)省(自治區(qū)、直轄市)承辦長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)項(xiàng)目60多個(gè)，覆蓋近2600萬(wàn)人，有效助推了國(guó)家積極應(yīng)對(duì)人口老齡化社會(huì)戰(zhàn)略的實(shí)施。

在政府合作補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方面，截至2022年6月底，中國(guó)人壽在26個(gè)省(自治區(qū)、直轄市)承辦補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目170多個(gè)，覆蓋超過(guò)5800萬(wàn)人。在21個(gè)省(自治區(qū)、直轄市)累計(jì)落地近70個(gè)城市定制型商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)項(xiàng)目，在辦項(xiàng)目承保人數(shù)超過(guò)1800萬(wàn)。

中國(guó)人壽承保的多個(gè)“惠民保”項(xiàng)目還成為行業(yè)創(chuàng)新樣板，如主承保的廣州“穗歲康”和杭州“西湖益聯(lián)保”，開(kāi)創(chuàng)了政府深度參與并主導(dǎo)的城市定制醫(yī)療險(xiǎn)業(yè)務(wù)新模式。杭州“西湖益聯(lián)保”2021年度參保470萬(wàn)人，參保率達(dá)42%，在全國(guó)同類業(yè)務(wù)中名列前茅。

豐富健康保險(xiǎn)供給 強(qiáng)化保險(xiǎn)保障功能

2014年，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的若干意見(jiàn)》，首次從國(guó)家層面專項(xiàng)部署商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展。2020年，銀保監(jiān)會(huì)等13個(gè)部門(mén)聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于促進(jìn)社會(huì)服務(wù)領(lǐng)域商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展的意見(jiàn)》，明確提出完善健康保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)。

中國(guó)人壽借此契機(jī)，依托中國(guó)人壽“大健康”戰(zhàn)略，不斷加大商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品供給，并以保險(xiǎn)主業(yè)為龍頭，在健康管理服務(wù)領(lǐng)域拓展延伸。

中國(guó)人壽集團(tuán)黨委書(shū)記白濤強(qiáng)調(diào)：“要持續(xù)深化供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，構(gòu)建高品質(zhì)產(chǎn)品服務(wù)供給體系，培育發(fā)展新動(dòng)力。”2018年至2021年，結(jié)合客戶多樣化、個(gè)性化的健康保障需求，中國(guó)人壽壽險(xiǎn)公司開(kāi)發(fā)各類健康保險(xiǎn)產(chǎn)品百余款。數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)人壽健康保險(xiǎn)保費(fèi)規(guī)模已從2015年的420多億元增長(zhǎng)到2021年的1200多億元，年均復(fù)合增長(zhǎng)超19%。

此外，為落實(shí)國(guó)務(wù)院促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展意見(jiàn)，順應(yīng)時(shí)代發(fā)展趨勢(shì)，中國(guó)人壽以打造覆蓋客戶全生命周期的健康服務(wù)體系為目標(biāo)，推進(jìn)以“國(guó)壽大健康”平臺(tái)為核心的“線上+線下”健康服務(wù)體系建設(shè)。不斷豐富商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品體系，打造健康管理服務(wù)模式。

強(qiáng)化科技創(chuàng)新能力 賦能醫(yī)保體系建設(shè)

中國(guó)人壽通過(guò)持續(xù)加強(qiáng)科技創(chuàng)新能力，為醫(yī)保公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化建設(shè)、參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管方式改革等貢獻(xiàn)了諸多智慧。

在優(yōu)化大病保險(xiǎn)結(jié)算服務(wù)方面。通過(guò)與醫(yī)保、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的系統(tǒng)對(duì)接，實(shí)現(xiàn)了3萬(wàn)多家醫(yī)院大病保險(xiǎn)“一站式”結(jié)算服務(wù)，達(dá)成了患者“最多跑一次”的目標(biāo)。

在提升醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管控方面。利用長(zhǎng)期積累的技術(shù)能力，搭建了集“智能審核、機(jī)構(gòu)巡查、案件調(diào)查、專家會(huì)審”四位一體的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管控體系，助力醫(yī)保提升基金管理水平和使用效能。

在助力國(guó)家醫(yī)保支付方式改革方面。積極聯(lián)合相關(guān)科技企業(yè)，在遼寧營(yíng)口、陜西韓城、黑龍江佳木斯、四川眉山等多地參與DIP、DRG等支付方式改革，并取得初步成效。

立足三重角色定位 促進(jìn)健康保險(xiǎn)發(fā)展

為推動(dòng)我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展，滿足國(guó)民日益增長(zhǎng)的服務(wù)需求，中國(guó)人壽提出三重角色定位，助力構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系，為客戶提供更好的健康管理服務(wù)。

強(qiáng)化多層次保障產(chǎn)品供給，做健康風(fēng)險(xiǎn)的守護(hù)者。中國(guó)人壽一方面要主動(dòng)承擔(dān)社會(huì)責(zé)任，提高普惠保險(xiǎn)產(chǎn)品覆蓋面。積極對(duì)接醫(yī)保體系，助力各地政府部門(mén)織密筑牢民生保障網(wǎng)，重點(diǎn)開(kāi)發(fā)與醫(yī)保銜接的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品、各類商業(yè)健康險(xiǎn)等。另一方面，中國(guó)人壽也要深度挖掘細(xì)分市場(chǎng)，探索開(kāi)發(fā)針對(duì)特定疾病及老年、兒童、孕產(chǎn)婦等特殊群體的健康險(xiǎn)，提高特定健康險(xiǎn)產(chǎn)品受益人群的精準(zhǔn)度，滿足多樣化健康保障需求。

提升專業(yè)化經(jīng)營(yíng)管理能力，做醫(yī)保改革的服務(wù)者。在醫(yī)保合作方面，中國(guó)人壽將持續(xù)加大科技應(yīng)用，提升專業(yè)管理水平。立足事前、事中、事后的風(fēng)險(xiǎn)管理，逐步搭建起更具數(shù)字化、智能化、立體化的風(fēng)控體系，提升健康險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、監(jiān)測(cè)及處置等專業(yè)化綜合管控能力。此外，中國(guó)人壽將不斷探索服務(wù)醫(yī)保的創(chuàng)新模式，通過(guò)自身專業(yè)管理水平的提升，提高各類醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)能力和效率;推進(jìn)與醫(yī)改的深度銜接，助力醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革、協(xié)同治理格局的形成。

提供全生命周期健康服務(wù)，做人民健康的捍衛(wèi)者。通過(guò)戰(zhàn)略性投資投入及開(kāi)放合作等形式，整合醫(yī)、養(yǎng)、藥、護(hù)等大健康資源，探索構(gòu)建以促進(jìn)客戶健康為目標(biāo)、覆蓋全生命周期的健康管理服務(wù)體系。建設(shè)便捷優(yōu)質(zhì)、服務(wù)多樣、線上線下相結(jié)合的服務(wù)鏈，通過(guò)提供輔助就醫(yī)、康復(fù)護(hù)理、健康管理、養(yǎng)老養(yǎng)生、臨終關(guān)懷等服務(wù)，優(yōu)化與延伸現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，為客戶提供豐富多樣的健康管理服務(wù)。

關(guān)鍵詞 因病返貧 智能審核系統(tǒng) 大病保險(xiǎn)承辦 中國(guó)人壽 多層次醫(yī)療保障體系 健康險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估