財(cái)聯(lián)社1月19日訊（記者 夏淑媛）新年伊始，已有58家壽險(xiǎn)公司陸續(xù)交出2022年理賠服務(wù)成績單。

具體來看，34家公司公布理賠件數(shù)，合計(jì)高達(dá)5708.43萬件；35家公司公布的獲賠率普遍高于99%，且理賠時(shí)效在1-2天；54家公布理賠總額的公司，2022年合計(jì)賠付支出2142億元。

【資料圖】

其中，中國人壽依舊位居榜首，2022年賠付金額515億元；平安人壽次之，賠付金額達(dá)到398億元；人保健康位居第三，賠付金額為202億元。排名第4-10名的依次為太保壽險(xiǎn)187億元、新華人壽135億元、人保壽險(xiǎn)69億元、泰康人壽79億元、泰康養(yǎng)老74億元、人保壽險(xiǎn)69億元、平安健康50.5億元（見文末附表）。

透過濃縮的數(shù)據(jù)表象，2022年保險(xiǎn)理賠還呈現(xiàn)哪些新趨勢，國人保險(xiǎn)保障都有哪些新變化？我們將從58家壽險(xiǎn)公司的理賠大數(shù)據(jù)入手，著重對(duì)重疾、醫(yī)療等賠付責(zé)任分布進(jìn)行解析。

趨勢一：醫(yī)療出險(xiǎn)率最高，人生不同階段患病風(fēng)險(xiǎn)迥異，百萬醫(yī)療以低保費(fèi)撬動(dòng)高保障

從2022年各大保險(xiǎn)公司的賠付件數(shù)來看，醫(yī)療險(xiǎn)占比最高，案件占比大多在80%以上，有的險(xiǎn)企甚至高達(dá)99%。

從人生不同階段來看，醫(yī)療住院原因也存在差異。成年人主要以呼吸道感染和消化道疾病等風(fēng)險(xiǎn)為主，而隨著年齡的增長，中年群體心腦血管疾病患病風(fēng)險(xiǎn)較大，老年人惡性腫瘤、高血壓等慢性病的風(fēng)險(xiǎn)逐漸增加。

整體來看，醫(yī)療險(xiǎn)中疾病醫(yī)療出險(xiǎn)率高于意外醫(yī)療，醫(yī)療賠付主要集中在41—60歲，女性疾病風(fēng)險(xiǎn)高于男性，男性意外風(fēng)險(xiǎn)高于女性。

值得注意的是，在醫(yī)療賠付中，百萬醫(yī)療險(xiǎn)憑借高保額、低保費(fèi)、責(zé)任覆蓋廣的優(yōu)勢撬動(dòng)高保障。2022年理賠報(bào)告顯示，中國人壽百萬醫(yī)療人均保費(fèi)683元，人均理賠金額為2.19萬元；普通醫(yī)療保險(xiǎn)人均保費(fèi)265元，人均理賠金額為2166元。

據(jù)陽光人壽內(nèi)部人士介紹，2022年，陽光人壽醫(yī)療賠案客戶次均醫(yī)療費(fèi)用支出在8500元以上，社保報(bào)銷金額不足3800元，個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用缺口超過4700元，占比超55%，商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)已經(jīng)成為社會(huì)保障體系中的有力補(bǔ)充，其建議疾病高發(fā)預(yù)算有限時(shí)，可優(yōu)先選擇百萬醫(yī)療產(chǎn)品，確保醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生時(shí)能夠安心治療。

趨勢二：重疾發(fā)展呈現(xiàn)“三高一低”四大趨勢，惡性腫瘤成為賠付主因，重疾險(xiǎn)件均保額仍然較低

近年來，隨著社會(huì)環(huán)境、生活條件及方式的改變，重大疾病發(fā)展呈現(xiàn)出“三高一低”四大趨勢。

根據(jù)泰康人壽2022年度理賠報(bào)告，重疾呈現(xiàn)出發(fā)病率高，人生患重疾比例高達(dá)72.18%；治愈率高，國家衛(wèi)健委數(shù)據(jù)顯示，惡性腫瘤5年存活率從2009年的30.9%提高至2019年40.5%；治療費(fèi)用高，平均治療費(fèi)用30萬-50萬元；發(fā)病年齡低，平均發(fā)病理賠年齡31-50歲，年輕化趨勢明顯。

業(yè)內(nèi)人士介紹：“當(dāng)下，18歲以上人群重大疾病出險(xiǎn)率呈現(xiàn)上升趨勢。其中，上有老、下有小的40歲人群重大疾病風(fēng)險(xiǎn)明顯提升，這一群體也是重疾理賠的重災(zāi)區(qū)，他們往往還是家庭主要經(jīng)濟(jì)來源，一旦罹患重疾而導(dǎo)致家庭收入中斷，對(duì)家庭財(cái)務(wù)的破壞力相當(dāng)大?！?/p>

從重疾賠付因素來看，惡性腫瘤、心臟類疾病、腦血管類疾病一直是威脅健康的“三大殺手”。

在2022年度理賠報(bào)告中，惡性腫瘤高居賠付首位，其他依次為急性心肌梗死、腦梗死、終末期腎病，提早篩查，重點(diǎn)防范尤為重要。

從出險(xiǎn)客戶的性別來看，不同性別高發(fā)重疾有一定差異。其中，在男性重疾中，急性心肌梗死位居首位，女性重疾中甲狀腺惡性腫瘤排列第一。值得注意的是，雖然青少年重大疾病的發(fā)病率較低，但一些特定疾病，例如白血病反而專挑兒童下手。這類疾病又多具有高康復(fù)率、高治療費(fèi)用的特點(diǎn)。

那么，對(duì)于這些重大疾病，重疾險(xiǎn)給出的保障力度又如何？2022年理賠年報(bào)數(shù)據(jù)顯示，絕大多數(shù)保險(xiǎn)公司的重疾件均賠款不足20萬元。

業(yè)內(nèi)人士表示，這也提醒國人在選購重疾險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)當(dāng)從“有沒有保障”的觀念，逐步向“保障夠不夠用、保額是否充足”轉(zhuǎn)變，只有配備足額的重疾保障，才能有效抵御健康風(fēng)險(xiǎn)。

趨勢三：線上理賠已成主流，保險(xiǎn)公司智能化理賠作業(yè)占比超70%

從2022年各公司的理賠年報(bào)來看，線上理賠已經(jīng)成為主流。

在公布理賠時(shí)效的35家公司中，智能化理賠作業(yè)占比普遍超過70%，理賠時(shí)效多為1-2天，小額理賠基本半日內(nèi)就能完成，有的公司處理理賠案件的時(shí)效已經(jīng)以妙級(jí)為單位。

數(shù)據(jù)顯示，2022年，平安人壽賠付件數(shù)達(dá)165萬件，賠付金額36億元，通過“閃賠”業(yè)務(wù)最低耗時(shí)僅1分鐘，消費(fèi)者就可以收到理賠款的到賬短信。

太平人壽“秒賠”使用率近90%，自動(dòng)理賠通過率超過70%，智能決策縮短了重疾案件賠付時(shí)效，其理賠案例中最快獲賠速度僅為兩秒。

合眾人壽的“閃賠”服務(wù)使理賠從受理到最終支付在30分鐘之內(nèi)即可完成，其中約有12.5%的理賠案件用時(shí)17.4分鐘。

陽光人壽針對(duì)小額意外醫(yī)療案件，通過“悅賠”服務(wù)，三步即可完成理賠申請(qǐng)，最快1.3分鐘完成結(jié)案。

農(nóng)銀人壽自主開發(fā)的“快e賠”項(xiàng)目，無需人工介入，系統(tǒng)自動(dòng)完成全部流程，理賠時(shí)效以“小時(shí)”計(jì)算縮短至以“秒”計(jì)算。

業(yè)內(nèi)人士表示，保險(xiǎn)公司理賠服務(wù)升級(jí)背后離開不科技的支撐。2022年，銀保監(jiān)會(huì)發(fā)布《中國保險(xiǎn)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化“十四五”規(guī)劃》，對(duì)促進(jìn)保險(xiǎn)業(yè)數(shù)字化轉(zhuǎn)型提出多項(xiàng)要求，這也促使機(jī)構(gòu)對(duì)于理賠環(huán)節(jié)的效率優(yōu)化上加大投入。

據(jù)悉，2021年，中保協(xié)發(fā)布的《保險(xiǎn)科技“十四五”發(fā)展規(guī)劃》中就提出，推動(dòng)行業(yè)實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)線上化率超過90%、承保自動(dòng)化率超過70%、核保自動(dòng)化率超過80%、理賠自動(dòng)化率超過40%的目標(biāo)。

值得注意的是，盡管獲賠率和理賠時(shí)效大大提高，保險(xiǎn)公司仍未能甩掉“理賠難”的標(biāo)簽。業(yè)內(nèi)人士表示，保險(xiǎn)公司要想甩掉“理賠難”的標(biāo)簽，僅僅靠發(fā)布理賠報(bào)告仍然不夠的，還需要讓消費(fèi)者真正理解保險(xiǎn)產(chǎn)品。一方面，保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)上讓條款更通俗化，另一方面加大對(duì)營銷員產(chǎn)品保障范圍、投保告知和責(zé)任免除等方面的培訓(xùn)，讓銷售更規(guī)范。

關(guān)鍵詞 保險(xiǎn)理賠